AÑO 7 NO. 25 || 15 . MARZO . 2015

El Enfoque Cognitivo-Conductual Como Abordaje Terapéutico Para Los Trastornos Antisociales De La Personalidad.

Artículo realizado por: Lic. Mayra Georgina Aguirre Ortiz

Catedrática de la Facultad de Derecho y Criminología Universidad De La Salle Bajío A.C.


Imagen tomada de: www.psicosaludtenerife.com


INTRODUCCIÓN

La terapia a individuos con diferentes trastornos de personalidad, ha sido ampliamente estudiada y puesto a prueba. La mayoría de los abordajes hasta hace unas décadas, eran en su mayoría bajo el enfoque psicoanalítico.

El enfoque cognitivo-conductual fue considerado radical en sus inicios, debido a sus innovaciones a la técnica. En la actualidad existe un aumento global en el número de personas recluidas en algún sistema penitenciario. Existen muy pocas acciones para lograr una verdadera rehabilitación social para estos individuos, por lo que la cárcel se vuelve el lugar idóneo para perfeccionar y desarrollar conductas consideradas como antisociales.

Bajo el enfoque se propone un modelo terapéutico para la atención al Trastorno Antisocial de la Personalidad (ATP), cuyas características clínicas y subclínicas dificultad su detección y acompañamiento. Plantea la posibilidad de mejorar las condiciones y pronóstico de éstos sujetos, rompiendo con el mito de que ante un diagnostico como el ATP, no hay nada que el profesional de la salud pueda realizar.

1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

El enfoque de la terapia cognitivo conductual, surge de las ideas de los llamados “analistas del yo”, cuyos autores principales fueron Adler, Horney, Sullivan y Frankl. En realidad las terapias cognitivas, en sus inicios, utilizaban técnicas introspectivas para cambiar la personalidad del paciente pero fueron modificando hasta lograr desarrollar sus propias técnicas terapéuticas.

Los efectos de la terapia actúan sobre los esquemas cognitivos o creencias controladoras. Los teóricos de éste enfoque, subrayan la importancia que tienen los pensamientos irracionales sobre las conductas de los seres humanos.

Identifican el trabajo de la terapia en dos niveles, estructura sintomática, referente a todos los problemas manifiestos y esquemas subyacentes, es decir, las estructuras inferidas. Postulan que las estructuras cognitivas están organizadas de manera jerárquica en diferentes categorías, por lo tanto, los problemas que una persona presenta están bajo una misma categoría. Al realizar un trabajo terapéutico en un elemento específico, se influirán los otros niveles por los cambios de un único esquema.

El enfoque reconoce que es mucho más fácil centrar el trabajo en la estructura nuclear, al igual que los psicoanalistas. Sin embargo la principal diferencia, es que los segundos la consideran de difícil acceso por tener un carácter inconsciente mientras que los cognitivo-conductuales reconocen que la gran mayoría de sus elementos son conscientes.

Todos los sentimientos y conductas que puedan ser consideradas disfuncionales, se deben a los juicios tendenciosos y la tendencia a cometer ciertos errores en situaciones específicas, por lo tanto el problema reside en la distorsión atributiva que se realiza y no en distorsiones de respuesta.

2. PERFILES COGNITIVOS

Los trastornos de personalidad pueden ser explicados como vectores, una explicación que Karen Horney (1950) propuso. Los diferentes tipos de personalidad se colocarán en diferentes puntos cardinales, es decir, habrá personalidades que se sitúan hacia abajo, hacia arriba, se retiran o se atraen; de acuerdo a sus manifestaciones conductuales, específicamente qué posición toman con respecto a los demás.

Únicamente se debe otorgar un diagnóstico de trastorno de la personalidad, a aquellos sujetos que sus dificultades el causan sufrimiento tanto a la persona como a los demás.

Generalmente se ha observado que dichos pacientes presentan la polarización de ciertas conductas, es decir, algunas se encuentran hiperdesarrolladas mientras que otras infradesarrolladas. “Ciertas estrategias hipertrofiadas pueden derivar o compensar un tipo específico de auto concepto, y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo… Los rasgos deficitarios suelen ser complementarios de los fuertes”.

3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

A continuación se enumerarán las principales características de la personalidad que nos atañe para el presente trabajo. Sin embargo antes de comenzar, es importante mencionar que tanto el ATP, psicopatía y sujeto antisocial, son comúnmente utilizados como sinónimos, aunque existen diferencias claras entre cada uno de ellos.

El ATP se caracteriza por un patrón de comportamiento desconsiderado, explotador, socialmente irresponsable al no lograr adaptarse a las normas sociales, agresividad, incapacidad para conservar un trabajo, ausencia de remordimiento. Su historia de vida consiste en mentiras, engaños, robos, peleas, y en ocasiones consumo de alguna droga. Otros rasgos importantes son la promiscuidad, el maltrato a la pareja o a los hijos y la conducción bajo los efectos del alcohol.

Los sujetos antisociales se consideran solitarios, autónomos y fuertes. Generalmente justifican todas sus conductas antisociales, en el hecho de que ellos mismos han sido víctimas del mundo en que viven. Consideran que está bien explotar y cosificar a los demás, porque perciben que los otros son a su vez explotadores y merecedores de dicho trato.

De manera general estas son las características del trastorno antisocial de la personalidad. Sin embargo es importante mencionar la manera en la que la cognición, afectos y conductas están organizadas.

▪ Creencias nucleares: Ejemplos de frases son “tengo que cuidar de mí mismo", "Debo ser el agresor, o seré la víctima", "Los demás son tontos", "Son unos explotadores, y por lo tanto tengo derecho a explotarlos", etc.

▪ Creencia condicional: "Si no presiono (o manipulo, exploto, ataco) a los demás, nunca obtendré lo que merezco".

▪ Creencias instrumentales o imperativas: "Pegar primero", "Ahora te toca a ti", "Tómalo, te lo mereces".

▪ Estrategias: Presentan de dos clases, ataca, roba y defrauda abiertamente o por el contrario engaña, explota y estafa mediante manipulaciones sutiles.

▪ Afecto: Principalmente la cólera o ira, cuyo trasfondo es la supuesta injusticia percibida.

En el aspecto cognitivo Kagan (1986), menciona elementos muy importantes. Concluye que los sociópatas presentan un retraso en el desarrollo de la madurez moral y funcionamiento cognitivo. Comenta “Que el desarrollo moral y cognitivo sociopático como organizado en el segundo nivel epistemológico de Kohlberg (1984), similar al del niño en la edad de latencia... Estos individuos son típicamente incapaces de subordinar lo real a lo posible”.

Por lo tanto su concepción del mundo es únicamente personal, dejando de lado el aspecto interpersonal. Son incapaces de adoptar el punto de vista de otras personas al mismo tiempo que el propio. Y es justo por ésta razón, que son incapaces de colocarse en el lugar del otro o adoptar su rol. Su pensamiento es lineal, reflejándose tanto en su incapacidad de percibir las reacciones de los demás. Sus elecciones nunca se basan en el sentido social o colectivo.

4. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Lo primero a considerar es que este tipo de sujetos no acudirán de manera voluntaria a ningún tipo de tratamiento, a menos que sean obligados, generalmente por una orden judicial. El tratamiento es poco exitoso, y resulta en que el individuo termina por adoptar un “rol ficticio” de aquello que se está esperando de él, siendo falso el cambio aparente. Lo anterior se explica debido a las características propias del trastorno.

Los tratamientos que se han desarrollado dentro de la cárcel han permitido que se comprendan algunas directrices básicas.

a) Los programas son más eficaces con sujetos que se encuentran en el rango moderado del trastorno.

b) La intervención es más eficaz cuando se abordan aspectos como los valores y actitudes antisociales que conducen a la conducta delictiva.

c) El tratamiento debería enseñar y fortalecer habilidades interpersonales y modelar actitudes prosociales.

La propuesta tiene entonces como objetivo principal, tal como menciona Kagan, aumentar el conocimiento cognitivo, para que el sujeto pueda ser capaz de transitar desde las operaciones concretas y la autodeterminación, a operaciones más formales de pensamiento abstracto y consideración interpersonal.

Uno de los puntos centrales, que rompe con el mito de que los sujetos con TAP son incapaces de mejorar o ser candidatos a cualquier tipo de terapia, es que no son divididos como mencionaba Cleckley (1976) en psicopatía primaria y secundaria. La terapia cognitivo-conductual propone sin importar su clasificación, “Las acciones del paciente antisocial son muy influidas por una variedad de creencias disfuncionales sobre ellos mismos, sobre el mundo y sobre el futuro, típicamente respaldadas por experiencias selectivas confirmatorias”. Es una propuesta que busca proveer de alternativas a una población estigmatizada a la no posibilidad de cambio.

5. PROPUESTA TERAPEUTICA

El primer paso que debe realizar el clínico es una revisión de la biografía del sujeto, para lograr definir una lista de todas las zonas que se consideraran problema. El contenido de la lista servirá para orientar el contendido y centro de las sesiones terapéuticas. Una de las características del TAP es la tendencia al aburrimiento, por lo que se debe ser cuidadoso para no alargar las sesiones recopilatorias de información, y dar prioridad a establecer una buena relación con el individuo.

El sujeto con TAP tiene un conjunto de creencias que guían su conducta, además que son convenientes para sus actos antisociales. A continuación nombraremos seis principales:

1. Justificación: "Mis acciones se justifican porque quiero algo o quiero evitar algo".

2. Todo lo que se piensa es verdad: "Mis pensamientos y sentimientos son totalmente exactos, simplemente porque se me han ocurrido".

3. Infalibilidad personal: "Siempre elijo bien".

4. Lo que se siente es lo real: "Sé que tengo razón porque siento que está bien lo que hice".

5. Impotencia de los otros: "Lo que piensen los otros no tiene por qué pesar en mis decisiones, a menos que controlen las consecuencias inmediatas para mí".

6. Consecuencias de bajo impacto: "No habrá consecuencias indeseables, o no me importarán".

La línea central de la terapia será orientar en el sujeto un proceso de pensamiento más elevado, más abstracto a través de discusiones guiadas, ejercicios cognitivos y experimentos conductuales.

La explicación del por qué los sujetos con TAP hacen lo que ellos deseen, residen en sus creencias disfuncionales, ya que no presentan ningún matiz, actuando de acuerdo a sus propios intereses y no son receptivos a recibir retroalimentación de su conducta.

La terapia se guía por tres fases:

Fase 1

El sujeto hace lo que le gusta, cree que tan sólo actúa de acuerdo a sus intereses. Este proceso es antes de iniciar la terapia. Les interesa obtener recompensas y evitar castigos inmediatos, sin considerar a los demás.

Fase 2

En ésta fase, ya es capaz de reconocer las consecuencias de su conducta y tiene los primeros atisbos de conciencia en relación a cómo sus actos afectan a los demás. Es capaz de visualizarse en metas o intereses a largo plazo. La manera en la que el clínico acompaña ésta tareas, es a través del ensayo de soluciones alternativas para modificar sus reglas de vida previas.

Fase 3

Logra seguir las reglas sociales y necesidades de los demás. Es mucho más fácil que respete el orden porque es capaz de tomar en cuenta el bienestar de los otros. En casos de gran éxito, el sujeto es capaz de considerar a las relaciones con los demás, como una parte importante y necesaria para el desarrollo adecuado de su persona.

Las fases anteriores son un esbozo general de cuáles son las pautas esperadas del tratamiento, y los objetivos generales a conseguir. La relación que se establece entre “terapeuta-paciente”, es primordial para la adecuada conducción y mantenimiento de la sesiones, por lo que realizar un rapport positivo y cooperativo es esencial para garantizar el logro de las metas propuestas. terapeuta debe no caer en luchas de poder, que seguramente serán generadas por el sujeto, especialmente en las primeras etapas como una manera de asegurarse para mantener sus cogniciones irracionales.

6. CONCLUSIONES

A lo largo de la lectura se quiere establecer que bajo un enfoque basado en evidencias es posible plantear una propuesta de intervención eficaz para una problemática que ha rebasado aspectos sociales y jurídicos. A partir de esta propuesta se busca cuestionar si recluir es la única solución posible de establecer para quienes comentan algún tipo de delito.

El sujeto con TAP es incapaz de realizar un cambio por sí mismo ya que son sus pensamientos disfuncionales e irracionales, los que provocan y mantienen su estilo de vida. Se encuentra atrapado tomando decisiones que no le permiten establecer contactos más saludables con su medio ambiente social y limitan su capacidad de intercambios interpersonales adecuados.

Como profesionales insertos en el campo, debemos plantear nuevas prácticas de intervención que den respuesta a la problemática que nos atañe.





7. BIBLIOGRAFÍA

BECK, Aaron et al., (2005). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Segunda Edición. Paidós Ibérica, 2005, pp. 456

CABALLO, Vicente. (2008) Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2. Siglo XXCfrI, 1998. Pp. 712

OVEJERO, Anastacio. (2008) Fundamentos de psicología jurídica e investigación criminal. CISE, España. Pp. 504





8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Cfr. ELLIS, 1962; BECK, 1967 en BECK, Aaron et al., 2005. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Segunda Edición. Paidós Ibérica, 2005, pp. 456

2 Cfr. BECK, Aaron et al., 2005. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Segunda Edición. Paidós Ibérica, 2005, pp. 456

3 Íbid., 14

4 Cfr. HOLLON, KENDALL Y LUMRY, 1986; MATHEWS Y MACLEOD, 1986; MACLEOD, MATHEWS Y TATA, 1986; ZWEMER Y DEFFENBACHER, 1984 en BECK, Aaron et al., 2005. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Segunda Edición. Paidós Ibérica, 2005, pp. 456

5 Íbid., 43.

6 Ibídem.

7 Cfr. KAPLAN et al., 1994 en CABALLO, Vicente. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2. Siglo XXI, 1998. Pp. 712.

8 Cfr. ECHEBURÚA, 1994 en en CABALLO, Vicente. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2. Siglo XXI, 1998. Pp. 712.

9 Íbid., 49.

10 Íbid, 131.

11 Cfr. CABALLO, Vicente. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2. Siglo XXI, 1998. Pp. 712

12 MELLOY, 1995 en Vicente. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2. Siglo XXI, 1998. Pp. 712

13 BECK, Aaron et al., 2005. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Segunda Edición. Paidós Ibérica, 2005, pp. 456

14Íbid., 133.

15 Íbid., 134.

16 Ibídem.